¿Cómo funcionan las historias clínicas en México?

La ficha historia clínica refiere al expediente médico en el cual se registra la información de cada paciente. En la ficha o historia clínica se integra un conjunto de datos e información que puede ser escrita, gráfica, imagenológica, electrónica, electromagnética, óptica y otras tecnologías que evidencien la atención, intervención, diagnósticos, órdenes, tratamientos y formulaciones por parte del personal del área de la salud.

Se constituye como una herramienta de uso obligatorio para el personal de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud y su regulación se da a partir de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012. Un aspecto fundamental de esta norma, es que reconoce la titularidad del paciente sobre los datos que suministra al personal médico, aquellos datos que se refieren a su identidad personal, así como la información en relación con su padecimiento y el consentimiento para ser atendido con procedimientos clínicos o quirúrgicos previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados. Lo anterior es considerado información confidencial.

Toda historia clínica, para funcionar correctamente deberá tener los siguientes datos generales:

Identificación del prestador del servicio

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece, la razón y denominación social del propietario o concesionario.

Identificación del paciente

 Nombre completo, sexo, edad y domicilio del paciente grupo étnico y demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Interrogatorio

 Antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración física

 Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

Resultados

Pueden ser previos y actuales de estudios de laboratorio incluye

diagnósticos o problemas clínicos pronóstico, indicación terapéutica y formulaciones farmacéuticas.

Además, todas las notas deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa o electrónica. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas y con letra legible. Por otra parte, cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención.

Historias s clínicas digitales

Hoy en día los avances tecnológicos y de conectividad permiten que en el sector de la salud se implementen softwares para la gestión y atención médica que brindan mayor optimización de recursos y agilidad en el tratamiento de la información. Actualmente hay varias IPS que integraron el Software Sanitco para que las fichas clínicas se puedan gestionar de forma rápida, fácil y segura de manera online, optimizando los procesos. Incluso, se pueden obtener informes médicos en tiempo real.

Fuentes consultadas:

Norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012